O abaixo-assinado, acima identificado, requer a V. Exa. autorização para consignar em folha mensalmente o valor correspondente ao percentual de 0,7 % (zero vírgula sete por cento) da sua remuneração bruta, até o teto máximo estipulado pela categoria na Assembléia Geral extraordinária do dia 02/12/99, não incidindo o mesmo sobre as parcelas recolhidas ao Imposto de Renda, Plano de Seguridade Social e também sobre Benefícios, em favor do SINPOJUFES, a ser creditado na conta corrente nº 003-7438-5, Agência nº 0167 da Caixa Econômica Federal.
Vitória, ________ de ________________ de 20___.

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Assinatura do Servidor